5月16日，陝西淳化縣的旅遊大巴墜崖事故原因初步調查為車輛彎道操作失誤。15日下午15時30分許，一輛載有46人的旅遊大巴在陝西省咸陽淳化縣仲山森林公園附近側翻，墜入30多米深的山溝。截至目前，事故已造成35人死亡，11人受傷，傷員被轉送到咸陽市的醫院接受治療。圖為墜崖事故現場。張遠 攝
中新網8月25日電 據國傢安全生產監督管理總局網站消息，安監總局發佈陝西咸陽“5.15”特別重大道路交通事故調查報告，經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故，事故車輛實際所有人袁武輝、車輛駕駛人王鋼等20人被司法機關採取措施。
陝西咸陽“5.15”特別重大道路交通事故調查報告
2015年5月15日，陝西省咸陽市淳化縣境內發生一起特別重大道路交通事故，造成35人死亡、11人受傷，直接經濟損失2300餘萬元。
事故發生後，黨中央、國務院高度重視，國務院副總理馬凱，國務委員楊晶、郭聲琨、王勇等領導同志先後作出重要批示，要求全力搶救傷員，依法依規做好事故處置、傢屬安撫等工作，盡快查明事故原因、嚴肅追責，同時要深刻吸取教訓、落實責任、嚴格制度、採取措施，切實加強道路交通安全監管，嚴防重特大事故發生。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，2015年5月16日，國務院批準成立瞭由國傢安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、工業和信息化部、國傢質檢總局、國傢旅遊局以及陝西省人民政府等有關部門和單位負責同志參加的國務院陝西咸陽“5 15”特別重大道路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，並聘請瞭車輛技術、公路工程、交通事故處理等領域的專傢參加事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、註重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取証、檢測鑒定和專傢論証，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定瞭事故性質和責任，提出瞭對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出瞭事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故車輛情況。
陝B23938號大型普通客車，車輛品牌型號為京通牌BJK6111A，核載47人、事發時實載46人，登記所有人為梁利峰(男，西安市長安區人)。該車於2003年9月1日出廠，2003年11月3日在北京市公安局公安交通管理局車輛管理所註冊登記，使用性質為出租客運。2011年1月20日，梁利峰妻子的侄子袁武輝(男，西安市長安區人)以8萬元價格購得該車，將該車轉入陝西省銅川市公安局交警支隊車輛管理所，使用性質為出租轉非(即由營運轉為非營運)，強制報廢期為2015年11月3日。2014年4月24日，袁武輝以2.8萬元價格將該車轉讓給現實際車主師東安(男，西安市灞橋區人)，私下簽訂瞭買賣協議，但未辦理正規交易和過戶手續。2014年7月，師東安私自為該車更換瞭發動機總成，為確保車輛通過年檢，師東安在2015年5月5日找到車托劉保社，讓其代為辦理車輛檢驗，並支付瞭500元費用。2012年以來，該車共有7條交通違法記錄，均已處理。
經查，該車無道路客運資質，事發時為非法營運。
(二)事故車輛駕駛人情況。
王鋼，男，1971年11月4日出生，陝西省西安市新城區萬壽中路人，於1995年5月23日在河南省確山縣初次申領取得機動車駕駛証，1996年11月8日申請轉入西安市公安局車輛管理所，準駕車型A1A2，有效期至2015年6月21日。2013年5月27日，王鋼在西安市取得道路旅客運輸從業資格証，有效期至2019年5月26日。2015年4月22日開始，王鋼受雇於車主師東安駕駛陝B23938號大客車，每月工資3500元。
經查，駕駛人相關証照齊全有效，在此次事故中受傷。
(三)事gps車隊管理系統故道路情況。
事故路段為咸陽市淳化縣淳卜路，該公路系縣道三級公路，由淳化縣城通往卜傢村，全長33.96公裡，設計速度30公裡/小時，局部四級公路設計速度20公裡/小時。該公路始建於上世紀70年代，2007年4月經陝西省發展改革委批準立項進行改建，淳化縣交通運輸局委托陝西能通工程咨詢有限公司進行改建工程設計並組織工程施工。2008年10月14日經咸陽市交通工程質量監督站組織驗收後，交付淳化縣農村公路管理站養護運營。2012年，淳化縣交通運輸局按照咸陽市交通運輸局相關文件要求，組織對淳卜路實施瞭文明示范路改造與養護，gps衛星監控管理系統主要進行瞭部分路面封層、路肩硬化、邊溝增設、標志標線增設、安保設施安裝，以及綠化、管護等。
事故現場位於淳卜路1公裡450米處，該路段彎道半徑為20.0米，縱坡度2.68%，路拱合成坡度5.25%，瀝青路面，有效路面寬度9.0米，中央施劃有黃色單實線。事故車輛沖出彎道的點位斷面外側為高出路面0.3至0.5米的綠化臺，綠化臺外側臨崖，路基邊緣至崖口面的距離約8.2米。1公裡440米至1公裡504米處有單磚四層綠化圍擋，高0.24米、寬0.11米﹔1公裡389米至1公裡440米處設有波形護欄。沿坡道向上，2公裡395米處卜傢村至淳化方向設有“陡坡”警告標志﹔3公裡40米處卜傢村至淳化方向設有“向右急轉彎”警告標志﹔3公裡250米處淳化至卜傢村方向設有“限速40公裡”的禁令標志和“向右急轉彎”、“起伏路面”2塊警告標志。
經查，事故發生時該路段主要技術指標符合相關標準規范要求。
按照淳卜路2007年改建工程設計文件，1公裡365米至1公裡460米應設置鋼筋混凝土城垛式防撞牆，但施工時未實施，也未通過規定程序進行設計變更。
(四)事故相關單位情況。
1.西安依諾相伴生活館(以下簡稱依諾相伴生活館)。該公司由張海燕(女，甘肅天水人)和張萌(女，陝西咸陽人)合夥開設經營，張海燕為第一負責人，張萌為第二負責人。此前，張海燕在西安市雁塔區註冊瞭陝西依諾匯仁生物科技有限公司，張萌在西安市碑林區註冊瞭西安相伴商貿有限公司，2014年初兩人將兩個公司合並，以依諾相伴生活館的名義進行合作經營，公司營業地址為西安市新城區尚樸路北長巷10號“9+1”酒店7樓。
經查，依諾相伴生活館自2014年初開業以來，多次組織客戶旅遊，旅遊的目的主要是為瞭借機推銷保健產品。但是，依諾相伴生活館並未在西安市新城區註冊登記，也沒有取得旅行社經營資質，屬於非法經營。在本次事故中，依諾相伴生活館以答謝會的名義組織193名客戶前往淳化旅遊並推銷阿膠產品，每人收取198元，包含吃、住、門票、交通等費用。
2.銅川鵬瑞交通設施工程有限公司(以下簡稱鵬瑞公司)。該公司為民營企業，成立於2011年8月25日，法人代表張小平(男，陝西銅川人)，實際控制人為公司總經理高琦(男，陝西銅川人)。2015年3月17日，鵬瑞公司獲得陝西省質量技術監督局頒發的機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可証。2015年3月18日，獲得陝西省質量技術監督局頒發的計量認証資質認定証書。2015年4月14日，與銅川市公安局交警支隊機動車監管信息平臺聯網，正式開展機動車安全技術檢驗業務。
經查，2015年5月5日，事故車輛在鵬瑞公司進行瞭機動車安全技術性能檢驗並獲得檢驗合格証明。檢驗過程中，外檢員對發動機等必檢項目漏檢、少檢，未發現事故車輛發動機號與註冊登記信息不一致的問題，且第一次駐車制動檢驗不合格，第二次復檢時引車員與車主、車托弄虛作假，採取拔掉尾燈線踩腳剎的方式通過駐車制動檢驗。
(五)事故車輛非法營運情況。
陝B23938號大客車為“營轉非”車輛，轉入銅川後未辦理道路客運資質，袁武輝一直用該車從事非法包車營運，跑車路線集中在西安市及周邊地區。2014年4月，師東安購買瞭該車，也長期在西安市及周邊地區從事非法包車營運。2015年4月20日，陝B23938號大客車因非法營運被西安市臨潼區交通運輸管理站稽查三隊執法人員處以3000元罰款。
經查，目前西安市“營轉非”大客車保有量約佔陝西省總數的66%。本次事故中，依諾相伴生活館共租用瞭4輛大客車，分別為西安籍1輛、銅川籍1輛、咸陽籍2輛，均為“營轉非”車輛，不具備道路客運資質。2014年1月1日至2015年5月15日期間，上述4輛大客車在西安市共有一千餘次通行記錄。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過。
2015年5月14日，事故車輛受雇於依諾相伴生活館拉客前往淳化縣，車費為1900元包租兩天。7時20分左右，事故車輛由陝西省體育場出發後，沿西安市南二環、西二環、快速幹道、西三環行駛，由六村堡高速入口進入福銀高速、咸旬高速前往淳化縣。
5月14日上午9時許，4輛大客車到達仲山森林公園，依諾相伴生活館隨後組織客戶前往景區遊覽。14日下午至15日上午為自由活動，在此期間，依諾相伴生活館安排瞭保健產品的相關促銷活動。
5月15日15時許，4輛大客車從仲山森林公園出發返回西安，其中由王鋼駕駛的陝B23938號大客車排在最後一輛。15時27分，當該車行駛至淳卜路1公裡450米下坡左轉彎處時，車輛失控由道路右側沖出路面，越過路外側綠化臺並向右側翻滑下落差32米的山崖，車頭右前側撞擊地面，頭下尾上、右側車身後部斜靠在崖壁上，造成35人死亡、11人受傷。
(二)應gps物流車隊管理系統急處置情況。
接到事故報告後，淳化縣公安交警、消防等部門人員立即行動，於15時35分趕到現場，迅速組織人員施救，並對大客車泄漏燃油進行排放、掩埋、圍護，同時架設水槍、幹粉滅火器，防止燃爆引發次生事故，對事故車輛採取支頂措施並設置觀察哨，防止土崖進一步垮塌和事故車輛下滑，保護傷員和救援人員的安全。陝西省、咸陽市及淳化縣黨委、政府迅速啟動應急預案，有關領導親臨一線組織開展事故救援和前期勘察工作。國傢安全監管總局、公安部、交通運輸部負責同志率工作組趕到事故現場，指導事故調查和善後處理工作。17時5分，現場救援工作基本結束。
事故發生後，當地黨委政府成立瞭“一對一”工作組，認真做好事故傷亡人員傢屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，保持瞭社會穩定。省、市兩級衛生部門和3所傷員收治醫院均成立瞭醫療領導小組和救治專傢組，對每位傷者制定專門救治方案，確保傷情得到妥善治療。
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